Door te denken dat een medicijn werkt, kun je dat positieve effect versterken. Maar, die vlieger gaat andersom ook op. Als je denkt dat iets niet goed voor je is, dan ga je je ook daadwerkelijk slechter voelen. Over de minder bekende tegenhanger van placebo: nocebo.
Het Nocebo-effect
“Help! Ik heb al mijn pillen in één keer ingenomen.” Het zijn de laatste woorden die een 26-jarige man over zijn lippen kan krijgen, voordat hij onder toeziend oog van verpleegkundigen op de eerste hulp van een ziekenhuis ineenstort. Terwijl hij ter aarde stortte viel er een compleet leeg pillenpotje uit z’n jaszak.
De omstandigheden waren zorgwekkend, maar de locatie ideaal. De aanwezige verpleegkundigen dienen hem snel een saline-infuus toe, nadat ze vastgesteld hebben dat zijn bloeddruk gevaarlijk laag was. De hartslag is daarentegen juist te hoog. Dankzij het infuus zakt z’n hartslag naar een normaal niveau. Ook de bloeddruk begint te stabiliseren.
Toch zit het de medici niet helemaal lekker. De man moest daarom herstellen in het ziekenhuis, en nog even blijven voor onderzoek. Toen de artsen ongeveer vier uur na het incident in het medisch dossier van de man gingen graven kwam de aap uit de mouw. Het klopte dat de man in totaal maar liefst 29 antidepressiva-pillen had ingenomen, maar ze waren nep.
Het voor hem voorgeschreven medicijn was een placebo, waarin geen werkzame stof zit. Toen de man dit te horen kreeg waren zijn hartslag en bloeddruk binnen een kwartier weer op hun oude, gewoonlijke niveau.
Lees ook: Al je problemen over door een pilletje? Jongeren over hun ervaringen met antidepressiva
De kwaadaardige kant van de tweeling
Krachtiger dan dit kunnen we de invloed van het nocebo-effect niet omschrijven. Bovenstaande anekdote staat in een artikel uit 2007 dat is gepubliceerd in General Hospital Psychiatry, een gerenommeerd wetenschappelijk tijdschrift. Het is natuurlijk slechts een ervaringsverhaal, maar het laat wel zien welke invloed perceptie op de werking van medicijnen kan hebben.
Het placebo-effect is welbekend. Kort gezegd komt het erop neer dat wanneer je denkt dat een middel, zoals een medicijn, gaat werken, dat het effect dan ook versterkt wordt. Een stuk minder bekend is de kwaadaardige tweelingsbroer/zus: nocebo. “Nocebo wordt veelal gezien als een onderdeel van het placebo-effect”, legt Antoinette van Laarhoven uit. De medisch-psychologe ontving de Herman Musaph Prijs voor haar wetenschappelijke artikel over het mysterieuze fenomeen.
Van Laarhoven: “Het nocebo-effect is een negatief verwachtingseffect en de tegenhanger van het positieve verwachtingseffect, dat bekend is als het placebo-effect”. Oftewel, nocebo staat vrij vertaald voor ‘angst maakt ziek’, terwijl de definitie van placebo meer optimistisch is, namelijk ‘ik zal behagen’. Het is daarmee een zelfde tegenstelling als bijvoorbeeld ying en yang.
Toch is er maar weinig bekend over nocebo. Een snelle zoekopdracht via Scopus – een databank met daarin miljoenen wetenschappelijke artikelen, boeken en hoofdstukken – laat ruim 380,000 hits zien. Nocebo, daarentegen, levert net iets meer dan 1000 resultaten op. Toegegeven: deze cijfers hoeven niets te betekenen, maar het laat wel iets zien over de interesse in beide onderdelen van de tweeling.
Hoe komt dit? Is het nocebo-effect simpelweg minder sterk? Of is de placebo-tegenhanger minder belangrijk? Of zijn wetenschappers er nog niet aan toegekomen? De precieze antwoorden weten we niet, maar die tweede vraag kunnen we waarschijnlijk met “nee” beantwoorden.
Ook interessant: THC, maar dan zonder stoned te worden: alles over CBG olie
Een mediarel
De wetenschappelijke interesse is er namelijk absoluut wel. Afgelopen juli werd in Leiden bijvoorbeeld een groot congres over placebostudies georganiseerd. Meer dan 300 wetenschappers uit binnen- en buitenland kwamen drie dagen bijeen om het te hebben over alles rondom placebo’s, dus ook nocebo’s. Er werden presentaties gehouden, workshops gegeven en informatie uitgewisseld.
NRC maakte een reportage en laat zien dat er nog opvallend weinig bekend is over het nocebo-effect. Wel staat als een paal boven water dat het negatieve grote gevolgen kan hebben voor de werking van medicijnen. Het verhaal van Kate MacKrill laat dit bijvoorbeeld zien. De gezondheidspsychologe aan de University of Auckland vertelde dat een nieuw geneesmiddel tegen depressie in Nieuw-Zeeland de nek was omgedraaid vanwege negatieve berichten in kranten, op websites en het journaal.
“Het begon met een krantenartikel waarin twee patiënten klaagden dat zij meer angst, vermoeidheid en zelfmoordgedachten hadden nadat zij van een duur geneesmiddel waren overgestapt naar een goedkoper alternatief met dezelfde werkzame stof”, aldus MacKrill. Deze mensen werden door diverse andere media geïnterviewd, waarna het negatieve balletje begon te rollen.
“In de maanden na de publicatie van deze berichten zagen we een forse stijging in het aantal bijwerkingen dat werd gemeld”, licht de gezondheidspsychologe toe. Nadat een veelbekeken tv-programma vervolgens ook aandacht aan het medicijn schonk barstte de spreekwoordelijke bom. MacKrill: “Toen vertienvoudigde het aantal meldingen van bijwerkingen ten opzichte van de periode voor de media-aandacht”.
Lees ook: Nee, CBD olie is niet de oplossing voor je depressie
Verbeelding is krachtig
Makers van medicijnen houden rekening met een potentieel placebo-effect. Dit effect komt bovenop de medische werking. Een placebo kan de werking van een product dus een boost geven, zoals al vaker is bewezen. Door te geloven dat een medicijn werkt kan bijvoorbeeld je afweermechanisme sterker worden, of je bloeddruk omlaaggaan.
Werkt dit bij nocebo ook zo, maar dan andersom? Het is een logische vraag, waar de wetenschap voorlopig nog geen antwoord op heeft. Maar, het begin is gemaakt.
Met name de uitkomsten van een wetenschappelijk onderzoek uit 2015 zijn in dit kader interessant. De studie heeft namelijk aangetoond dat mensen die weten dat ze een jeukmiddel toegediend krijgen, veel meer last van een jeukerig gevoel hebben dan mensen die hetzelfde middel krijgen, maar dit van tevoren niet wordt verteld. Zij vinden de jeuk wel meevallen, of voelen überhaupt niks. Maak je overigens geen zorgen: in het onderzoek werd zoutwater met daarin een stofje dat een beetje jeuk gebruikt.
Vitaly Napadow, hoofddocent aan Harvard Medical School, geeft in gesprek met Elemental tekst en uitleg. ‘Er wordt vaak nog ten onrechte gedacht dat ‘verbeelde’ effecten van medicijnen minder ernstig zijn lichamelijke effecten, maar ik weet niet of dat waar is’, vraagt Napadow zich af. De medicus zegt dat ’top-down-effecten’, die dus in je hoofd plaatsvinden, net zo ernstig kunnen zijn als ‘bottom-up’-effecten, bijvoorbeeld wanneer je een arm breekt.
Ook interessant: Maak kennis met de ketamine-neusspray tegen depressie
Je brein als computer
Napadow is hoopvol, omdat hij ziet dat de medische gemeenschap steeds meer aandacht heeft voor het nocebo-effect. ‘De hersenwetenschap gaat ontzettend snel vooruit’, steekt de medicus van wal. ‘Het wordt steeds duidelijker op welke manier het brein omgaat met incomplete data.’
Napadow maakt hierbij vergelijking met de Bayesiaanse statistiek. Iedereen die weleens statistiek heeft gevolgd ligt waarschijnlijk in een hoekje te huilen, maar ik leg het toch even uit. Bij de Bayesiaanse kans maak je een schatting van een uitkomst op basis van beschikbare gegevens. Helemaal perfect is het niet – het blijft een schatting – maar het is beter dan niets.
De hersenwetenschapper is van mening dat het brein ook zo werkt. Omdat we continu met incomplete data te maken hebben – je weet bijvoorbeeld nooit helemaal zeker of situatie A het gevolg is van handeling B, of dat handeling C er bijvoorbeeld ook mee te maken heeft – moet je soms aannames maken.
Napadow: ‘Het brein krijgt continu informatie door, maar er ontbreken altijd stukjes van de puzzel. Hierdoor moet het brein soms de gaten in de kennis opvullen door aannames te doen. Deze aannames vormen echter jouw realiteit, want je hersenen geloven dat het waar is’, aldus de wetenschapper.
Lees ook: Wanneer je continu het gevoel hebt door de mand te vallen: oplichterssyndroom
De oorzaak van het nocebo-effect
Maar, waarom werkt het brein op deze manier? Waarom accepteert het niet gewoon dat we niet alles kunnen weten, en laten we het daarbij? Wederom weten we het antwoord niet zeker, maar er zijn wel vermoedens. Vooral Luana Colloca, hoofddocent neuropsychologie aan de University of Maryland, is volop in de weer met het beantwoorden van deze vraag.
Zij denkt dat het antwoord ligt in haar vakgebied: de neuropsychologie. Deze wetenschap houdt zich bezig met het ontrafelen van het brein: hoe werkt het precies?
We ontkomen hierbij niet aan een kleine les ‘neuropsychologie voor dummies’. Colloca denkt dat het nocebo-effect te maken heeft met de manier waarop het lichaam omgaat met cholecystokinine (CCK’s). Dit is een neurotransmitter die loskomt wanneer je lichaam zich voorbereidt op het incasseren van pijn.
Bovendien hebben CCK’s invloed op de dopamine- en serotonine-receptoren in het brein. Uit onderzoek van Colloca en Benedetti, een mede-wetenschapper, blijkt dat medicijnen die het loslaten van CCK’s blokkeren het nocebo-effect kunnen verzwakken. Geen zorgen, ik snapte de eerste drie keer ook niet wat hier stond: lees het gewoon nog eens door.
Maar, dat is niet het hele verhaal. Uit weer een ander onderzoek van Colloca (en drie collega’s) blijkt namelijk dat het placebo- of nocebo-effect nog steeds kan opspelen, zelfs bij het gebruik van zware pijnstillers.
De hersenwetenschapper deed hiervoor onderzoek naar mensen die morfine toegediend kregen. Hieruit blijkt dat wanneer mensen van te voren horen dat hun morfinetoevoer wordt afgekapt daadwerkelijk meer pijn ervaren. De ‘grap’ is alleen dat er aan de morfinedosering niets is veranderd: die is hetzelfde gebleven. Wanneer Colloca, of een andere onderzoeker, de morfinetoevoer wel afkapte zonder dit te zeggen, hadden patiënten nergens last van.
Ook interessant: Hoe moet je jezelf zijn wanneer je zelf niet eens weet wie je bent?
Het dilemma van nocebo
Napadow vat in gesprek met Elemental mooi samen: “Verwachtingen leiden tot waarnemingen, en die leiden weer tot een realiteit. Als we denken dat iets gaat gebeuren, dan is de kans dat het gaat gebeuren groter.”
Doktoren staan dus voor een dilemma. Moeten ze vooraf in alle eerlijkheid zeggen dat patiënten mogelijk last krijgen van bijwerkingen, en daarmee de deur openen voor een placebo- of nocebo-effect? Of is het juist wijsheid om de lippen stijf op elkaar te houden onder het mom van ‘wat niet weet, wat niet deert?’
Een moeilijke vraag, erkent ook Napadow. “Aan de ene kant wil je patiënten niet voor de gek houden. Aan de andere kant is het risico van een nocebo-effect aanwezig, met alle gevolgen van dien.”
Daar komt nog eens bij dat je voor het ervaren van het nocebo-effect (of placebo-effect) niet eens per se medicatie hoeft te nemen. Simpelweg naar iemand anders kijken kan al gevolgen hebben voor je eigen gevoelens, zo laat een recent onderzoek in de Clinical Journal of Pain zien.
Wanneer mensen naar een filmpje moeten kijken waarin een vrouw geprikt wordt met een naald en hierdoor overduidelijk pijn heeft, ervaren kijkers een zelfde soort pijn. Wanneer de vrouw geen krimp gaf, hadden de toeschouwers ook geen pijn. Oftewel: zien lijden, doet lijden.
Samenvattend is er over het nocebo-effect nog een hoop onduidelijkheid. Wel is zo goed als zeker dat het effect bestaat. Het is dan ook behoorlijk veilig om aan te geven dat gedachten ontzettend krachtig zijn, en zelfs de ‘lichamelijke’ realiteit kunnen verdraaien. Maar hey, iedereen die weleens last heeft gehad van mentale gezondheidsproblemen wist dit natuurlijk allang.